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如何預防下一場「宏福苑大火」?香港防災士現身說法:從這 4 層面找解方
──瑞士
起司理論
意外事件的發生,必然來自一連串防護措施同時出現漏洞──法律制度、安全設備、社區教育,每一層防護措施的缺失,就像起司上的孔洞,當這些孔洞連成一線,災害火光便得以穿透其中。瑞士
起司理論
示意圖。圖/張清風提供香港看似擁有嚴謹的建築與消防法例,但在「執行與監測」實務上,卻存在巨大的操作彈性。
張清風
2025/12/02
3245
犯錯不可恥、有話請直說──在講求團隊合作的荷蘭職場,工作不是你一個人的事!
在專案管理中有個「
起司理論
」,大意是說某種錯誤的造成,是因為團隊裡存在多種因素,而你的錯誤只是恰好是其中一片帶有孔洞的起司,在與其他起司(團隊既存的疏漏)對齊時,不小心讓錯誤通過了(詳見下圖)。既然錯誤是團隊因素,就不應該歸咎於個人,據此,檢討會就不必害怕講出你的看法,也不需因為自己犯了錯就低聲下氣,不敢指出別人做錯的地方。
阿陞/讀者投書
2021/11/25
4129
海外遊子的告白:當英國在 5 月 17 日解封──我們雖然慶幸,卻高興不起來
然而正如瑞士
起司理論
所示,再嚴密的層層防護,也有難免的漏洞與疏失,因而試圖避免的風險還是可能發生。自從英國大量施打疫苗,疫情受到控制,我和身邊的親友當了「白老鼠」,發現疫苗沒有想像中那麼可怕後,開始勸告台灣家人──尤其是長輩們──合乎公費標準盡快接種,如需自費就自掏腰包,多一層防護總是好的。
陳怡潔/在倫敦醒來
2021/05/20
4437
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