上篇：「臺灣護理荒」這裡找解方（上）加拿大創造醫療現場幸福感、杜絕暴力，護理師薪資還自動漲？
臺灣衛生主管機關近年來從推動合理的護病比、增加健保經費，直到去（2022）年開始試辦的「住院整合照護試辦計畫」，目的都是為了能夠提升住院病人的「醫療照護品質」。然而，這看似立意良好的政策，似乎沒能解決臺灣醫療照護制度長久以來的困境與挑戰。
經過疫情的摧殘後，即使世界各國同樣面臨「醫療人力短缺」的問題，但因著每個國家不同的文化與體制，及不太一樣的醫療團隊運作模式，對「醫療服務品質」及「醫療量能」造成的的影響程度不同。
我在上一篇文章分享到，加拿大人在面對「職場霸凌」時，除了學會消極的「保護自己」外，積極的創造正向的職場文化，才是根本解決之道。另一方面，加拿大相對完整的「薪資及福利」制度，與人性化的請假方式，對醫療人力短缺的問題，確實起了避免護理專業人才大量流失的作用。
我們是否也能夠參考這樣的制度，重新思考如何透過創造員工職場幸福感，提升員工留任率，進而為臺灣醫療照護困境，尋找一些解方呢？要達到高品質的醫療健康照護，除了要有一個運作良好的照護團隊之外，護理人員又是讓整個團隊能夠正常運作，不可或缺的小螺絲釘。
來吧，現在就跟著我的文字一起來看看，臺灣與加拿大醫院的照護日常。
在「棍子」與「蘿蔔」下建立的的醫療團隊
為提升醫療照護品質，政府也不斷端出「棍子」與「蘿蔔」各種軟硬兼施的政策。一方面編列健保預算鼓勵醫院改善護病比、建立更好的職場環境，希望病人因此可以得到更好的照顧；另一方面也祭出醫院評鑑繁複的條文項目，包括最受大家矚目的護病比。
政府期待透過評鑑委員的稽查，讓整體醫療與健康照護機制能夠愈來愈順暢。此外，政府也長期推動團隊資源管理 (Team Resource Management, TRM)，保障病人安全，並促進教學研究，提升整體醫療品質。
去年更開始推動住院病人「全責照護」試辦計劃，在病人住院之後，家屬不必陪病，只要繳交一些費用，醫院就會找「病房助理」 來補足照護所需要的工作。然而，政府政策的美意及人力規劃美好願景，不但沒有解決人力的問題，反而成為白色巨塔角落基層人力的悲哀。到底，原因出在哪？
如吵的沸沸騰騰的護病比（nurse–patient ratios）指的是，每名護理人員照顧病人的比例。這在醫院評鑑是有明文規定的：醫學中心 1 比 9、區域醫院 1 比 12，地區醫院 1 比 15。
目前臺灣的護病比，指的是「全日平均護病比」，適用於內科，外科等一般急性病房，而慢性病房，呼吸照護病房，加護病房的護病比則各有不同。「全日平均護病比」不同於「三班護病比」，在合法的情況下，可能會產生白班閒閒，小夜及大夜忙翻；或是白班及小夜累爆，但大夜閒閒的問題。
另外，即便「全院平均護病比」合乎規定，也有可能出現 A 單位忙翻，B 單位沒什麼事的問題。因此，在合法的護病比下，護理人員合理的工作負荷卻不見得有獲得實質的保障。
一直以來，陪病家屬或看護都是醫療照護團隊的重要成員之一。想像一名護理人員要照顧 9 至 15 名急性病人，難有餘力再做翻身、拍痰、換尿布等基礎照護工作。換句話說，若為生活無法自理、病情複雜、有跌倒高風險或洗腎病人等，醫院都會要求家屬幫忙，或請家屬私聘看護協助一對一的基本照護工作。然而，若患者的家庭經濟狀況較差或較貧困，家屬通常不會有閒置的人力與時間。
於是，衛生福利部為了減輕家屬負擔，去年開始推動住院病人「全責照護」試辦計劃。 透過醫院聘僱照服員或病房助理，完成翻身、換尿布等原本由家屬或看護協助的基礎照護工作。
這項由醫院聘僱照服員的作法，其實是當年 SARS 疫情下催生的產物。SARS 疫情爆發，讓臺北市立聯合醫院有了這樣的一個想法：「如果全醫院都不需要家屬陪病，也許可以有效控制疫情。」在這種複合式團隊照護模式下，「照服員」變成為協助護理師的角色，協助病人基礎照護及支援病房庶務工作。
這個在臺北市立聯合醫院行之有年的制度，其它多數的醫院卻沒有採用，直到去年政府才正式開始推動試辦計劃，於是「病房助理」的角色應運而生。政府今年所提撥的試辦計劃費用為 5.7 億元，理論上醫院有了經費，病房也多了人力，醫療照護品質應該要提升才對。然而，為什麼想像中的美好並沒有發生？
首先，因為政府並沒有規定，一名病房助理最多可以照顧幾位病人，而此時就端看各醫院的良心。較有良心的醫院，會讓一名病房助理照顧 4 至 6 床，但其他醫院則可能讓一名病房助理在大夜班時，照顧近 20 床的病人。
他們的工作內容除了入出院接待、病床整理、病患進食、排泄紀錄、協助病患翻身、進行管灌、餵藥、換尿布等等「全責照護」外，甚至還填補了其它部門人力的缺口。例如一些醫院會使用病房助理兼任「傳送人員」，幫忙推送病患至其它部門或單位做檢查或治療。
嘉基骨科醫師趙麟宇曾經轉述一名病房助理的話說：「辛苦還是其次，但我手上有 10 張 X 光單、要送病人去做檢查，可是我還有 5 床全責病人還沒翻身，再不翻身，病人產生壓瘡怎麼辦？我們很想好好照顧病人，但實在忙不過來。我們也很心疼！」這些都是白色巨塔的高牆內，政府或民眾看不到的角落。
加拿大公立醫院只有一個老闆？
在加拿大，每一省份都有直接隸屬於省政府下的健康服務主管機關。我的觀察站是在亞伯達省（Alberta）的醫院，也就是說亞伯達省健康服務（Alberta Health Services，簡稱 AHS。）就是所有醫院唯一的老闆。
加拿大護理人力規劃（培訓時間依省份會有些微差異）：
每個醫療照護單位要編制多少護理人力，主要依病人屬性、病情、工作內容及總住院病人數來決定。管理部門針對單位人力編制都會進行定期評估。所有單位都有健康照護助理（簡稱 HCA）編制，若該單位的病人所需要的基本照護需求較大，如加護病房大多為臥床病人，就會編制較多的健康照護助理在這個單位。
大部份的醫療單位都有註冊護理師（簡稱 RN）及執照護理師（簡稱 LPN）。醫院各單位則會視病人族群的照護結構與疾病的嚴重度，決定是否雇用執照護理師。主要是考量訓練成本，因為有些處置流程執照護理師必須接受額外的培訓。以下簡單說明各級護理人力：
一、健康照護助理（Health Care Aid or Nursing Assistant）：只需 8 個月短期培訓，取得培訓證書（Certificate）即可，不需要任何醫學資歷，主要工作類似在臺灣的病房助理及看護。協助病人的個人衛生（Personal Hygiene）、擦澡、翻身、餵食、換尿布、排空導尿管、病床整理、病患進食，排泄記錄等。
二、執照護理師（Licensed Practical Nurse，簡稱 LPN）：2 年護理學院畢業（Diploma），並通過執照考試，在 RN 監督指導下，執行臨床護理工作。有些規定只有 RN 可以執行的臨床技能，LPN 經過相關技能培訓也可以執行。
三、註冊護理師（Registered Nurse，簡稱 RN）：為 4 年大學護理系的學士學位（Bachelor of Nursing），在通過執照考試可以執業。在臨床照護的角色，是與主治醫師及團隊討論病人病情後，撰寫適當護理計劃、執行護理工作。
四、專科護理師（Nurse Practitioner，簡稱 NP）：護理碩士學位，可從事臨床、研究或教學工作。大部份時候都可以獨立診斷病人，但與醫師不同的是，NP 不能執行某些特殊診斷或臨床處置。
「照護軸心模式」是什麼？
照顧模式的概念以「照護軸心模式」（Care Hub Model）或團隊護理（Team Based Nursing）為基礎，照護軸心（Hub）裡的員工，都有各自被分配到的病人，但是原則上是彼此互相幫忙。換句話說，每位軸心組員對所有軸心裡的病人都有責任。
在加拿大的護理體系的軸心模式中，每個單位都有一名護理長，進行統籌及負責單位裡的一切，並擔任與醫師及其它專業人員的溝通橋樑。除了依自己臨床經驗及當日病人病情狀況，負責單位軸心病人的指定與分配外，還要主持每日早晨 45 分鐘的住院病人病情團隊討論會議（Huddle）。
該會議的參與人員有主治醫師、藥師、職能治療師、物理治療師、社工等，針對每名病人病情進展進行討論，花在每名病人的討論時間約為 2 至 5 分鐘，討論包括治療方向及決定病人大概什麼時候可以出院。
一般護理人員在上班時，視需要向軸心組長（Team Lead）報告病人情況，組長也會定期向護理長報告該軸心組的病人狀況。交接班時也會針對自己所屬軸心內的所有病人作重點報告（Huddle），例如病人照護目標（Goal of Care），特殊照護事項，病情現況等等，以確保團隊成員能夠彼此互相支援。
而各單位將依照所分配到的醫療照護預算，及病人病情嚴重程度自行決定護病比。舉例來說，加護病房的每個軸心組（Hub）中有 5 至 6 名病人，護病比為1 比 1 或 1 比 2 （一名護理人員指定照顧 1 或 2 名病人），另加上 1 至 2 名健康照護助理，並配置 2 至 3 名機動護理師，在三個軸心群間，流動支援每位護理人員的休息時間，提供其它必要的協助。以下為其他病房的護病比配置：
一、內科病房：白班及小夜班的護病比為 1 比 4 或 1 比 5，大夜班 1 比 10，另外還有三名流動健康照護助理的配置。
二、特殊外科病房：如頭頸部照護、燒燙傷、乳房重建病房等，因考量換藥需要比較長的時間，白班及小夜班的護病比約為 1 比 3，大夜班則為 1 比 6，並另有一名健康照護助理的編制。
三、外科病房白班及小夜班：護病比約 1 比 4 至 1 比 5。大夜班護病比約 1 比 6 至 1 比 8。
不一樣的未來
看到這裡，相信讀者已經發現到臺灣與加拿大醫療照護上，有著極大的差異。不同於加拿大的「三班護病比」，臺灣大多數醫院即使都符合「全日平均護病比」及「全院平均護病比」的規定，卻無法反應出護理人員真正的工作負荷，導致臺灣護病比明顯偏高。
醫療照護模式，是一場「團體賽」，而不是「個人賽」。一名住院病人能夠康復出院，絕對不是一個人的功勞。醫療團隊除了原本已編制不同職類的專業人員外，政府近期推動「病房助理」來輔助護理工作，試圖減輕護理人員及家屬的負擔。然而，原來大家對於「住院整合照護」的期待，卻在實際執行面上產生巨大的落差。
如何能讓各職類人員有清楚的權責，但又能彼此支援合作，正考驗著政府及醫院管理者的智慧。臺灣護理人員長久以來處於工作量大、壓力大、工時長及請假困難的情況，在職場上也不受尊重。因此相對於歐美國家，臺灣專業護理人員的平均年資低，執業率也低。
迎接高齡社會的來臨，住院病人的照護需求持續上升，相信如何能留住資深員工、召募新血補足龐大的照護人力缺口，已經迫在眉睫。參考加拿大的案例，或許可以找到突破臺灣醫療照護困境的解方，讓未來的醫療現場也可以有所不同。
執行、核稿編輯：梅緣緣
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