根據皮尤研究中心的最新調查顯示，美國人民在這次大選中認定為最重要的議題，第一是經濟，第二則是醫療。美國擁有全世界最昂貴的醫療體系，但這體系卻像隻大怪獸一般，每 4 年就被拿出來再討論一次，也許立法修改（如歐巴馬），也許砍掉重練（如川普，最高法院即將在選後審理是否移除 Obamacare 健保案子）。這項議題在疫情底下顯得更為舉足輕重，在三場辯論會中都有激烈的討論。即使拜登當選，美國醫療在近期內並不會翻轉，而且問題根深蒂固，並不是誰當家或哪個政黨輪替就能迅速解決的。
美國醫療這隻大怪獸的問題
如果說台灣健保的便利和貼心就像日本的廁所一樣，不但擁有免治馬桶的暖屁股功能，旁邊還有小椅子讓你放寶寶，讓你屁股暖烘烘之餘也不用擔心小孩亂跑被人抓走；那麼美國醫療保險則有點像歐洲的使用者付費廁所，雖說平平都是去「棒賽」，可是付出那一歐元外加小孩在馬桶旁邊亂摸廁所地板，就是會讓你和你的冰屁股心煩氣躁。美國醫療的問題恐怕一千零一夜都說不完，本文將聚焦在收費昂貴的保險公司和過度分工這兩個面向上，和讀者們討論。
一、向「錢」看的醫療保險
美國資本主義社會凡事「向錢看」的精神根深蒂固，其概念也被運用在醫療體系上面。擁有醫療保險不是權益或福祉，人民必須自己想辦法買單。根據政府的醫療網站資訊顯示，在美國若沒有保險，不小心斷一條腿可能得花你 7,500 美金；在醫院躺 3 天的錢則大概是美金 30,000──根據勞工局的數字顯示，這差不多是美國人一個人一年的平均薪水。
為了避免悲劇，美國人平均一年大約會花 5,000 美元在醫療保險上面，比 34 年前足足增加一倍。根據 CNBC 的報導，醫療服務的開銷比 80 年代少了三分之一，所以這些年來增長的金額主要並不是進了醫生的口袋，而是都付給保險公司了，保險的費用則從過去到現在增長了 740%，遠超過薪水調漲的幅度。
二、保險公司的二三事
根據今日新聞的報導，這些保險公司花一大部份的錢來審理是否該為不同的手術付費，然後想方設法的不付錢，舉個例子來說，今天你的牙齒斷掉需要牙套，醫生不會馬上幫你處裡，而是必需先和保險公司申請批准（這過程可能等上一個月）。保險公司不管你是天天吃稀飯還是嘴巴裡面有個洞，有可能會說，這不是前牙，所以不在我包含的項目裡面，請自己付錢。
同樣例子也可能應用在美國各種不同的醫療手術上面。簡單來說，平日裡付給保險公司的保費越高，則保險公司願意包含的項目越多。反之如果平時用最便宜的醫療保險，則很可能許多項目都要自己付錢，也難怪美國有三分之一的人都擔心是否能夠負擔昂貴的醫療費用。
三、分工分工再分工
今日新聞的專題報導中，也指出美國醫療分工極細的問題，令我頗有感觸，好聽一點是術業有專攻，難聽一點是「群龍皆無首」。在醫療向錢看的大前提下，預防勝於治療這點雖說對病人最好，但醫生卻沒錢賺，做手術檢查或是超音波才有錢拿。假設今天遇到一個體重過重的糖尿病病患，醫生往往會花許多時間做各項有錢拿的檢查，不見得所有醫生都會願意坐下來和病人聊營養學或運動相關的預防方式，而是會請病人另外去找專業營養師。
這行不成文的規矩就是，只要病人的保險好，醫師當然會希望做完善的檢查，檢查或是治療項目越多，醫師（通常來說）賺的也越多。除此之外，這也是為了自保，如果醫師沒有檢查而疏漏了某件重要項目，將來病人可能拿這件事情來告醫師。
舉我自己切身的例子來說，我孩子樹寶剛出生的時有輕微的黃疸症狀，小兒科醫師非常積極地想要他完成所有的檢查，包括抽了四次才得以完成的抽血，和讓樹寶哭得死去活來的光照治療。一直到出院後我才知道，朋友小孩的黃疸指數比樹寶嚴重 5 倍，但因為和我們是不同的保險及醫療體系，醫生直接請媽媽多哺乳解決，事後再回診就好，根本不用光照治療。
年輕族群被狂腰斬，銀髮族老神在在
疫情蔓延的美國，衝擊了經濟，也連帶影響了醫療。美國有幾乎一半的人都靠著工作取得醫療保險，但根據 CNBC 的新聞報導，有將近三分之一的年輕人因為疫情而影響到醫療保險（包括 Z 世代和千禧世代，以 40 歲以下的族群為主），相較之下只有 12% 的戰後嬰兒潮長輩們受到影響。
根據 EPI 的統計，有高達 1,200 萬美國人在疫情中失去保險。在疫情持續拉長的狀態下，經濟也難以完全恢復，因此有 44% 的美國人開始延緩就醫。我和同行都發現牙痛病人的比例在疫情底下大幅上升，其中很大一部分就是這些病人因為害怕疫情傳染而不敢踏入牙醫診所，直等到蛀牙的狀況持續惡化，一直到牙痛受不了才來看醫生。
全民焦慮中：心理醫師和諮商師一約難求
根據美國心理學會（American Psychological Association）的資料顯示，高達 77% 的美國人都因總統大選而感到嚴重的焦慮感，並且對未來走向感到憂心──這個數字比起過去選舉都來得更高，並不讓人意外，畢竟美國今年除了選舉之外，還面對社會動盪和疫情來襲。但是絕大部分的人，要不都不曾察覺、要不就是不願意去面對，讓自己處在長期焦慮當中，這其中的影響並不比肺炎來得小。
「我發現我有情緒控制問題，我好不容易願意跟自己坦承，我有憤怒傾向，而且心裡不健康。」N 媽是有著三個小孩的幼稚園老師，有完美的事業和令人稱羨的家庭，但她長期以來和先生都有溝通方面的問題，但直到今年受疫情影響，加上工作壓力，才終於爆發。「可是你知道嗎？當我好不容易鼓起勇氣要找諮商師約談，才發現比登天還難，幾乎每個諮商師都預約爆滿，更不少人直截了當的說，因為疫情關係，我們已經額滿，短期內不再接受新病人。」
D 是我的病人，同時也在 UCLA 醫院體系下的護理師，她在家醫科看診的時候，發現有心理問題的病人急速上升，有大量的病人來要求開抗憂鬱症或抗焦慮的藥物，也有人因為擔心疫情而不敢踏出家門一步，只能靠吃藥來和焦慮感共處，讓她感慨的說，「我們不該只討論肺炎，更應該討論全民正在接收的焦慮和憂鬱感。」
J 媽是名醫師娘，不愁吃穿，老公的工作也尚在，但因為疫情爆發，旗下員工紛紛帶孩子走避回台，搭上「孟母台遷」的熱潮。隨著加州野火來襲，她開始出現睡眠問題，也才發現其實自己沒有想像中的放鬆，她說道，「這場疫情像是全民都在一起共同經歷的一場創傷，而且還在持續當中。」
醫療資源的城鄉差距
「美國醫療向錢看」的大雨傘之下，同時也造就了城鄉醫療資源分配不平均的問題。15-20% 的美國人都住在美國的偏鄉地帶，而根據美國醫療學會指出，偏鄉病人的孩子更常在貧窮的環境下長大，父母的教育程度相對低些，更多年長者沒錢負擔醫療保險，同時也有更高的死亡率。很多時候，這些病人一生病，都必須開著兩三個小時的車去就診。
隨著疫情的爆發，這些地區的診所或醫院也更容易達到被癱瘓。根據 NPR 的報導指出，隨著美國的疫情蔓延，中西部的疫情開始迅速攀升，偏鄉地帶也在過去兩個禮拜之內達到 60% 的確診率（美國國內的平均確診率是 35%）。
然而當偏鄉的醫療系統逐漸滿載，卻沒有多餘的醫療人員可以來照顧這些病患。不同於大城市能夠迅速的進行篩檢來因應這些有症狀的病患，在偏鄉則缺少類似的資源。除此之外，許多偏鄉的民眾也不願意乖乖戴口罩，更是讓疫情雪上加霜，甚至在奧克拉荷馬州，偏鄉因疫情的死亡率，就超越了城市死亡率。
結語
美國醫療在資本主義下所浮現的種種問題，並非一朝一夕得以解決。但是可以確定的說，這個全世界最昂貴的醫療體系，並沒有成就最健康的人民。2020 年的巨變，更將這些長年來的醫療問題攤在陽光下。身為這巨大醫療體系下的小螺絲釘，我認為這些趨勢並不會因為政黨輪替或取消健保而消失。
我只知道，一味地向錢看，的確會讓這體系下的成員繼續得以溫飽和賺錢；但賠上的，卻是美國人民的荷包與健康。
執行編輯：邱佑寧
核稿編輯：林欣蘋
