【歐洲廣場】德國醫療保險貴鬆鬆?──全民強制投保「分攤風險」,外國旅人請「各自珍重」

【歐洲廣場】德國醫療保險貴鬆鬆?──全民強制投保「分攤風險」,外國旅人請「各自珍重」

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德國醫療費用高昂,應該是許多人對德國的既定印象,但究竟是如何的「高昂」呢?正好在下我有血淋淋的經驗,可以和大家分享:苦主是我老妹,第一次前來德國玩耍,就讓她體驗到德國就診「高貴且貴」的診療費(幸好本人因求學緣故,被強制投保而享有德國的「萬用健保卡」)。

孩子興奮玩雪,引發燙傷傷口發炎

故事得從 2017 年 1 月說起。妹妹的女兒──我 2 歲 11 個月大的外甥女芋頭,在出國前兩個月右小腿被機車的排氣管燙傷,幸好小孩細胞更新得快,出發前,傷口外觀僅剩深色的疤。於是,她跟著她娘親,歡天喜地的來到德國遊玩。

相較於今年,去年的德國可說是寒冬,遍地白雪皚皚,終日零下溫度。小孩自出生以來,第一次看到天上飄下來的雪,開始失心瘋地玩雪,兩隻小腿盡可能的踩踏進雪中,並飛撲到雪堆裡。

或許一時還無法適應乾寒的氣候,厚褲子厚褲襪和防雪褲仍抵擋不了雪的凍寒,芋頭燙傷的傷口突然紅腫,且還滲出組織液。我們觀察了兩天,期間也試著用蘆薈膠敷傷口以減緩發炎,但我德籍朋友建議還是就診較妥,開啟了我們的求診之路:
 
從一開始找診所就很麻煩,網路推薦的家庭醫師不是要先預約,就是因遊客身分、無德國健保而不收,再不然就是叫我們去找專門的兒童門診。我並不想帶芋頭去醫院,因為去一趟的看診費用絕對是上百歐。

芋頭的傷口持續紅腫,所幸似無惡化的跡象,在同一位德籍朋友的推薦下,我們找上了慕尼黑中央火車站對面的夜間門診,它不僅設有兒童部門,而且重點是,它週六晚上還開張呢!

從小兒科轉入外科,高貴看診費不含買藥費用

當日開診時間為晚上七點半,七點時,電梯門口就已有人在排隊,原來時間不到不給上樓。一眼望去,多半是家長帶著孩子,想必是白天抽不出空帶孩子去看病,要不就是孩子臨時出了什麼症狀。

終於等到上樓排掛號,幸好櫃台護士沒拒絕讓外籍遊客登記就診。輪到芋頭讓醫生看診時,我解釋了一下前因,醫生一臉皺眉樣的看著芋頭的傷口,跟護士交頭接耳了幾句,接著護士對我說:「來,我帶您們到對面的外科。」看來兒童科醫生似乎難以判斷。

一路跟著護士來到對面房間的外科,途中,看到芋頭那滲出組織液且紅不隆咚的小腿的其他病患,無不露出驚嚇表情。我對外科醫生再次解釋了前因,醫生蹙著眉看著傷口,接著拿了凝膠塗在傷口上,用超音波照看皮膚組織(這當中就略過芋頭的大喊大哭)。

「沒有特殊異狀」,醫生說,「我認為是新組織在成長推擠,再加上天氣寒冷所誘發的發炎狀態。我開個藥膏,我們再觀察。」因為台灣健保再加上私人保險能給付國外就醫,妹妹要求開診斷證明書。一般來說,在德國並不流行、且醫生不見得會同意開診斷證明,因為這牽涉到了個資法與當中的醫療利益──不過,這都是我後來在醫療旅遊課堂上才了解到的。

醫生敲著鍵盤,「燙傷傷口發炎診治,共計 88 歐(約台幣 3,000 元)。」88 歐!還不含藥膏咧!這 88 歐讓我瞬間在心裡叫了一下,就甭提我妹的驚訝程度了,這費用可抵我們三人在國王湖住兩晚含早餐(不過要早點預定啦)的費用。雖然我們兩個內心相當不捨那 88 歐,但健康無價,作為外國人,也只能摸摸鼻子認了。

複診換藥,單據數字更驚人

醫生建議三到四天後複診,而我們之後也乖乖聽醫生的話,帶孩子去複診──豈知,這次的帳單,更讓我妹嚇到合不攏嘴!

依約去到醫生的診所,比照上次程序,照過超音波,仍無異常。照例醫生又要開個藥膏,這回他建議拿個新款的,但剛好診所無庫存,他說可以先訂貨,下回回診時再一併取。我們一看診療單據,上頭端正的寫著 108 歐(約台幣 3,570)!我跟老妹倒抽一口氣,這回可真苦到她了。

一離開診所,走出醫生目送的視線外,我妹立馬說要取消下回覆診,再這樣百歐百歐的撒出去,可能所有的旅行計畫都泡湯了。其實第一次就診前後,我們就發現,發炎應該真的是寒冷乾燥引起的,也就是說那層新長出的脆弱皮膚因為缺乏水分,缺到發炎。而一個多禮拜後,芋頭的小腿發炎也已經慢慢退了,當然之後也特別管著她,別老再飛撲雪堆。那第二次回診和藥膏呢?當然是電話取消掉了。

以「經濟利益」為優先原則,看待醫療服務

有了這次的經驗,我自己在上醫療系統課時,聽得特別專心──畢竟,這乃事關健康權利和荷包。有了上次的經驗,我對德國醫療系統的運作,有了大概的認識,且也能理解為何當時的醫生讓我妹成了苦主。這除了與德國《社會醫療法》的規定有關之外,也牽涉到經濟利益。

按課堂教授課特別點出《第五社會法典》的第二條「服務」(§2 SGB V Leistungen)之第四項:保險單位、醫事服務提供者與被保人,都應重視醫療服務是有效且經濟的,並僅在必要的範圍內使用之(原文:Krankenkasse, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.)。教授另在在強調,論及整個醫療體系時,切勿忘記從經濟利益的角度出發,看待問題。

德國社會保險:法定保險與私人保險

德國社會保險,也就是我們所謂的健康保險,分為法定保險(Gesetzliche Krankenversicherung,簡稱 GKV,公保)與私人保險(Private Krankenversicherung,簡稱 PKV,私保)。

健保是強制性的,但德國社會公私保並存,並不強制全民都得投保公保。2017 年約有 90% 的國民投保公保,10% 的人為私保。

公保投保的對象一般是受薪者、退休者、失業者、領取社會救助者與學生,依據法律,這些對象被視為有「保護需要」(schutzbedürftig)的人。而所謂的保護需要,則依薪資所得定義,自 2018 年起,稅前年收入未達薪資級距總上限 59,400 歐元則可投保公保。薪資中所扣繳的保險稅率,則依據薪資級距計算,收入越高,繳的保險費也就越多。
 
私保對象則為自由業者和獨立開業者(依稅法出示報稅證明)、公務人員,以及稅前年收入達 59,400(含)以上的受薪者。而針對外國留學生,基本上是投保公保,但超過 30 歲或是有特殊證明者,可放棄公保投私保。

一般私保費用的計算取決個人年齡、性別和健康狀況而訂定,不採薪資比例計算。然而自 2018 年的最新規定,每個月稅前收入至少須達 4,950 歐(含)以上才准許投保私保。這個新規定大概存著兩種可能性:一是避免哪天離職尚未找不到工作而暫時付不出保費,或看重病一次拿不出高額費用的窘境;二是德國或許漸進式地趨向全民健康公保,讓私保逐漸減少。但私保的好處是,一年內沒看病,保險公司會退還保費。
 
相較 2018 年,2017 年的薪資年收入為 57,600 歐元,2016 年則為 56,250 歐元──不知看官們是否發現了些端倪?薪資與保費是呈正比的。無怪乎教授說,國內充分就業等於經濟好,經濟好等於人人得投保。

薪資所得調漲,繳的保費也就隨著調高,保險乃是促進醫療市場蓬勃的重大關鍵,也難怪我們明明是學生,學生的公保保費卻仍是年年漲。從 2015 年的 80 多歐元學生公保費用已漲至目前的 94 歐,無論是哪一家法定保險機構,如 AOK、TK、DAK 等。

德國正向且穩定的經濟發展人們有目共睹,但年年調漲的保費仍讓人忍不住哀哀叫,更何況我幾乎不曾生病,最多也才半年洗一次牙。德國公家保險公司的人聽到我想棄保公保時總說:「不怕一萬,只怕萬一,誰知道明天會怎樣呢?」

健保是強制性的,但德國社會公私保並存,並不強制全民都得投保公保。圖/Shutterstock

應該投保哪一種比較好?

話說回來,公保與私保的醫療服務差異在於,公保於就醫上極為便利,看病不用帶錢,無論是在診所、醫院或是療養院,保險費皆有涵蓋。缺點是,從被保人/病患的角度來看,得到的是一般的醫療服務,且有時是否遇到好醫生,也得看運氣。

這或許與 2002 年德國醫療導入 DRG(Diagnosis Related Groups – 診斷關聯群)系統有關,其目的是為了提升醫療效率。DRG 規定的一次病例等於一個套裝價,並且制定了一定的住院天數,這可能會發生,醫生「分次」或「分診療」醫治病人,以次數獲取多次的套裝治療費的問題。根據統計,從 2003 年平均住院天數 21 天,已降至目前平均約 7 天,有時病患仍未好轉就被迫出院,並被要求回診。

相較之下,私保的病患則可得到較為妥善或禮遇的診療,因為醫生可獲取全數診療費用,而不似公保強迫使用套裝價格。這也說明了,假如我外甥女芋頭是有德國公保的話,那我妹就不用繳 108 歐,醫生將從公保保險公司獲取套裝費用,其價格可能不到 108 歐。此外,針對外國遊客,即非德國籍病患,醫生有權利依照 DRG 的項目價格,再外加 10-15% 的附加費。

DRG 系統的超高效率:看診只需沖一杯咖啡的時間

說到此處,我隱約中覺得自己 2016 年夏天的燙傷看診(對,又是燙傷),醫生的處理態度或習慣,某種程度上跟 DRG 的機制有關。2016 年,當時我就讀第二學期,春日的某個星期六早晨煮咖啡,不小心打翻了整個過濾杯,混者咖啡粉的熱水直接潑到我右手背。背面皮薄,當然馬上就熱紅腫,沖脫泡蓋我是照做了,就是送醫沒做,因為怕去醫院急診,得付超出健保的費用(附近的家庭醫師診所沒營業)。

當時對保險權利啥都不懂的我,既沒上網查,也無熟人可呼救,就這樣傻傻地在家讓手泡兩天冰水。去學校後,已變成硃砂色的手背,把德國同學嚇傻了,直說這顏色應該是發生感染了吧,不看醫生行嗎?好在同學幫忙打電話,確認學校附近的家庭醫生診所是否能臨時掛號,並直接協助電話預約。

在診療室(不是候診間喔)等了快半小時,醫生慢慢地晃進來,看了一下我的傷勢然後按下桌旁的 Expresso 咖啡機,接著說:「嗯,二度而已,您做了哪些處理?」

「我泡了兩天冰水,然後我今天早上去了藥局,藥劑師推薦我買曬傷噴霧劑。」
「嗯,很好,這噴霧劑是可用的(可是一點舒緩感都沒有啊)。藥膏敷一敷,之後我們觀察觀察就行了。」就這樣嗎?我的硃砂色手背又麻又痛,依舊像有小火源在手背皮內慢慢燒耶,況且旁邊的護士都被嚇到了,醫生就只說藥膏敷一敷,竟沒說要開個燙傷藥膏啥的給我擦。

我不禁小聲抗議,醫生不耐地說,「聽著,會痛是正常的,因為您才燙傷不久。三天後回診,就這樣吧。」說完,端著他的 Expresso 出去了。

這輩子我第一次看到醫生看診沖咖啡,整個療程,只花了沖一杯 Expresso 的時間,果真符合 DRG 要求的效率。護士笑笑地幫我抹上藥膏並包紮,再提醒一次三天後回診。一敷上神奇的藥膏,當下就不痛了,只覺得涼爽舒服。但為何醫生不給開處方箋讓我買藥膏,這層藥膏是可以耐三天之久嗎?

不情願地去櫃檯問,是否須要再額外付什麼費用,櫃台人員告知,所以有費用將由我的保險公司支付,只要以後就診帶著保險卡就行了。三天後回診,這回醫生竟然沒出現,只由護士幫我敷藥換紗布,時間比沖杯 Expresso 更快──心中嘀咕:醫生都不用確認一下我的皮膚有無感染病變喔?

「互助原則」與「疾病風險分攤」

德國的社會醫療體系是建立在互助原則(Solidarprinzip)上,即健康的幫助孱弱的,年輕的幫助年老的,也有疾病風險分攤(Morbi-RSA)的意味,這連帶影響到保險費用計算方式,而各家法定的保險機關,在納保上也依此減少競爭,而形成較為平衡的狀態。

在此奉勸讀者,到國外旅遊一定要保重身體,注意安全,別成了醫療苦主──不然旅遊經費可能都不夠玩耍了!

執行編輯:鄧紹妤
核稿編輯:林欣蘋

Photo Credit:Shutterstock

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