非洲的難題:痛苦的權衡取捨,是為了達到比立即拯救生命更長遠的目標

非洲的難題:痛苦的權衡取捨,是為了達到比立即拯救生命更長遠的目標

在哈佛大學的甘迺迪學院,碩士班一年級學生必修的倫理課中有一個難題:「假設你走過一個池塘,看到一個孩子溺水了。但你那天真的很忙,有很多事情要做,你會停下來救那個孩子嗎?」

答案顯而易見。面對如此嚴重的緊急狀況,不停下來盡力拯救生命,可說是最嚴重的道德瑕疵。

那個難題接著又問:「但假設你每天都會走過池塘,每天都遇到一個溺水的孩子,你還是很忙。你不每天停下來拯救孩子,那算不道德嗎?」

這個問題突然間變得棘手起來。緊急狀況的本質之一,在於它不常發生──這也是它異於日常討厭事物的地方。但是,一種不合情理的狀況要多常發生、可預測性有多高,才會讓人覺得那是生活常態,應該跟其他的日常事物一樣,受到同樣的經濟和政治規律所規範?

某種程度上,我們需要把它重新分類:這不是緊急狀況,而是結構性的不公平。緊急狀況需要比較窄的聚焦,擱下其他一切,馬上著手處理;但結構性的問題需要全面的調查,解決辦法不是每天不加思索地跳進池裡拯救孩子,而是檢討是什麼社會及經濟力量導致這個問題一再發生,並判斷哪些社會和經濟力量可以用來持續解決這個問題。

所以,問題不再是:「我該跳下去救人嗎?」,而是「為什麼那個池塘裡每天都有小孩溺水?是誰或什麼因素導致那種情況?我們可以教孩子游泳嗎?」

中國和印度:為了長足的發展,他們寧可心碎

這些問題不容易回答,更遑論深入思考了。然而,如果非洲人真的想要提高生活水準,並改變生活軌跡,他們自己和那些立意良善的全球發展機構,都必須正視這些問題。歷史顯示,解決公共衛生問題還有另一種方法:不是把它視為緊急狀況,而是把它視為迫切的事情;不是把它視為慈善活動,而是把它視為產業;不是以扭曲當地市場的方式來解決,而是以發展當地市場的方式來解決。

中國和印度就是兩個很好的例子。一個世代以前,中國比許多非洲國家還窮的時候,政府提供廉價的土地和賦稅優惠以培育本土藥廠。結果,1980 年到 1999 年間,本土藥廠的數量成長了近 10 倍,從 680 家增至 6,357 家。1947 年,印度獨立時,印度國內的用藥有 80% 到 90% 是西方跨國藥廠製造的。到了 2000 年代初期,那個比例已經完全顛倒過來:印度有 90% 的用藥是國內生產的。

更驚人的是,這兩個國家都否決了看似無可非議的緊急做法:儘快拯救許多生命。中國和印度不是只把焦點放在公共衛生的目標上,而是想辦法兼顧多種社會和經濟目標。

對中國來說,創造就業機會及促進本土產業的健全發展是首要之務。它們之所以投資藥廠,往往是因為省級政府和地方政府亟欲從這個高成長的產業(以兩位數的成長率成長了 20 年)分一杯羹。這個體制中隱含了對低劣品質的容忍。多年來,其國內的監管標準比全球的製造標準還要寬鬆,有時也不會嚴格執行現有的標準。直到很久以後,中國藥廠營運有成時,政府才開始提高品質要求,藉此強制產業的整合並鼓勵創新。

中國政府大可運用西方援助者套用在非洲的邏輯,從國外進口更便宜、品質更好的藥物,以挽救更多的性命。但它沒有那樣做,因為它的目標不只是拯救生命而已,還有提供就業機會及培育國內市場。這也是一種「短期 vs. 長期」的權衡取捨:儘管扶持一個國內產業站穩根基時,可能會有更多的生命消失;但是等那個產業成熟後,可能會有更多的生命獲救。

對印度來說,支持國內產業和拯救生命一樣重要。1970 年,印度通過一項肯定製程、而不是肯定藥物實質成分的專利法,基本上就是允許藥廠對專利藥物進行逆向工程,只要藥廠使用不同的化學合成流程,就可以生產藥物。可想而知,外國藥廠因此退出了印度市場,導致印度失去許多創新藥物。但結果是,國內藥廠因此囊括了市場,並學會如何成為全球最有效率的學名藥(亦即仿製藥)製藥廠。

後來印度為了加入世貿組織,廢除了製程專利法,但直到今天,印度政府仍使用強制授權及其他的監管措施,來阻止跨國企業侵蝕國內藥廠的利益。印度往往也會延後引進外國藥廠生產的救命疫苗,讓印度藥廠先研發自己生產疫苗的方法。印度政府雖然可以選擇現在就拯救生命,但代價是導致本土藥廠失去醫療保健的部分市場。所以印度政府持續拒絕那樣的選擇,積極鼓勵國內的醫療保健業發展,以期在未來挽救更多的生命。

這是痛苦的權衡取捨。我們必須體認到,中國和印度的政策往往導致民眾在短期內死亡,因為藥物昂貴、不安全或無法取得。但無論工廠在哪裡大量出現,它們都促成了新的可能性──新的就業機會、新的財富來源、新的社會結構。我們大多忘了發展的經驗,忘了發展必然伴隨著這種可怕的取捨。

我們想要「感覺良好」的發展,但貼近觀察時常發現,當下的選擇是醜陋的,令人心碎。每個已經工業化的國家都做過那些寧可不再想起的選擇,也經歷過愈來愈多的痛苦,例如違反勞動法規、安全醜聞、環境惡化等等。但每個工業化國家的人民壽命也明顯變長了,並維持在那個水準上。畢竟,讓人民延年益壽不正是公共衛生的意義所在嗎?

圖/Seth Doyle on Unsplash

非洲國家挑戰「不可能」的任務:高估實力、勇於嘗試

如今幾個勇敢的非洲國家正努力改變它們結合醫療保健和工業發展的方式。它們開始主張,以本土的製藥業作為國家優先發展要務的重要性。

南非是全球愛滋病毒感染病例最多的國家,目前正努力探索抗愛滋的活性藥物成分,以減少對外國藥廠的依賴,因為依賴外商常導致週期性的藥物短缺。肯亞已是東非製藥業的領頭羊,目前正在制定一項國家計畫,以鼓勵國內擴大生產。

不過,在開創國內製藥業方面,找不到比衣索比亞更努力推動的國家了。衣索比亞是非洲人口第二多的國家,目前使用的藥物有 80% 仰賴進口。這不僅在取得基本藥物方面是一大問題,也大量耗用外匯存底。

2015 年 7 月,衣索比亞政府高調地公布了一項國家策略,目的是迅速開發穩健的國內製藥業。那樣做是為了引起各界關注、造成轟動:記者會上是由國家副總理宣布策略,多位部會首長及外國政要(如非洲聯盟的主席及世界衛生組織的總幹事)都出席了會議。

衣索比亞政府在這群重要人物的面前,設下了宏大的目標:5 年內把衣索比亞國內製藥的比例從 20% 拉升至 60%。值得注意的是,衣索比亞政府放棄了過去 20 年來全球發展機構依循的原則(刻意區隔公共衛生目標和產業發展目標),明確地「讓公共衛生政策的目標,呼應產業發展政策的目標」。衣索比亞的衛生部長指出,地方製造業的發展對地方經濟和公共衛生同樣有助益:它將促進基本藥物的取得,也培養本地業者為本地衛生問題開發解決方案的能力。

當然,這是很難的目標。以精美的手冊宣稱自己可能做到什麼是一回事,真正去實踐又是另一回事了。我去訪問卡地爾‧塔西爾‧哈哥斯(Kedir Tahir Hagos)時,這點變得很明顯。哈哥斯負責領導衣索比亞的製藥業落實發展策略,他每天穿梭在產業部、衛生部、食品藥物監管局,以及 10 幾個必須參與實踐的單位之間,想跟他見個面都很難。

在他那間空盪又簡陋的辦公室裡,我問他來年的 3 大要務是什麼。他馬上洋洋灑灑列了 9 項以上,例如協助當地的藥廠達到良好的實務標準、培養一所專精於製藥法規的大學、把製藥業的獎勵措施編寫到法律中。為了落實這些方案,業者、立法機關、甚至新一代的學生都要發揮作用,及時號召這些人一起合作是相當艱巨的任務。

除了行政及協調的挑戰以外,整個計畫也需要投入大量的資金,那對人均 GDP 僅 500 美元(不到肯亞的一半、只有美國的 1%)的衣索比亞來說是很大的投資。我訪問的對象中,沒有人能為落實製藥業的發展計畫大略估出一個總成本,但顯然那涵蓋了幾類成本,每一類成本都很龐大:

首先,衣索比亞政府準備為本土藥廠提供的藥物支付高出許多的價格,就像許多國家一樣(包括美國),衣索比亞的國內用藥中,有很大一部分是由政府收購,衣索比亞政府決定為本土製藥多支付 25% 的費用。這個驚人的決定呼應了中國和印度的做法:給予國產藥品特殊待遇,即使犧牲短期的公共衛生目標亦在所不惜。

除了這些直接成本以外,連帶還有一些明顯的間接成本,例如放棄政府收入。至於鼓勵企業在當地投資的誘因方面,則包括免稅、減稅、免稅貸款等等──也就是說,私營企業的擴張計畫中,有很大一部分將由衣索比亞的納稅人買單。

總之,在衣索比亞建立本土製藥業不僅困難,而且成本高昂。有些人可能會覺得這樣做是對稀缺資源的低效運用,浪費窮國的國家預算、納稅人微薄的收入、以及領導高層有限的時間和精力。然而,另一種看法則是把它視為一種賭注,覺得製造業應當可以為一個國家及其人民帶來轉型變革的力量──亦即相信競爭優勢不是上天賜與的,而是靠努力付出及果斷行動得到的。這也表示他們相信,除非至少嘗試一下,否則困難的事情永遠也無法達成。

《關於作者》
孫轅(Irene Yuan Sun)

在麥肯錫公司(McKinsey & Company)負責領導「中國在非洲的經濟投資」研究,是這個主題的首席研究員。之前,她曾在納米比亞的鄉間中學任教。她畢業於哈佛商學院、哈佛甘迺迪學院和哈佛學院。

圖/寶鼎出版社

備註:本文摘自孫轅的《下一座世界工廠:黑土變黃金,未來全球經濟引擎與商戰必爭之地——非洲》(The Next Factory of the World: How Chinese Investment is Reshaping Africa)。由 寶鼎出版社授權換日線原文轉載並增訂小標。惟圖、文經編輯,均與原作有部分出入,欲閱讀作者完整作品,歡迎參考原書。

執行編輯:張詠晴
核稿編輯:林欣蘋

Photo Credit:Benny Jackson on Unsplash

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