國際志工做義診,是在自爽自嗨傷害當地人嗎?──通往地獄的路,通常都是善意鋪成的
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別人常問我,為什麼關注國際衛生、國際醫療援助,需要跑到國外來學習呢?

這麼說或許有些傷感情,但在離開台灣前,我其實早已參加過無數由台灣國際組織分會、台灣本土組織籌辦的國內外義診團,並且看到各式各樣光怪陸離、讓我非常內疚的情況。

我有時候甚至會希望,自己從來沒有參加過這種傷害當地的「善意援助」。

直到看了法默醫師早在 1990 年代寫過的書──當時他已嚴詞批判過這些狀況,而台灣卻一再重複這些行為──我因此立定志向,想來到以他命名的組織看看,別人是怎麼做的。

但在我提出自己對國際志工與義診行為的想法之前,以下請先讓我娓娓道來這些我看過的光怪陸離。

怪象一:義診到底爽到了誰?──像冥紙般飛舞的義診券

我曾經參加某義診活動,當整個團隊到第一個義診地點,因為當地醫療資源缺乏,居民聽說我們要來,很多人於是走了三天三夜,紛紛來到我們進行義診服務的廟宇。許多人歷經長途跋涉,也就直接住在廟宇中。

但也因此,我們團隊遇到了一個很大的難題──我們一天能義診的病患有限,這麼多人一定沒辦法看完,但因為病人早在我們抵達前就住在這個廟宇,我們沒有辦法區分誰先來誰後到。

就在我們苦思如何解決這個難題時,不知道是誰,或許是某個合作組織,或許是廟方人員,竟想出了一個無比愚蠢的方法──發義診券,有義診券的人就可以來看診,而這義診券怎麼發呢?

就跟撒冥紙一樣。

於是,我在架義診站時,遠遠的看到一幕,到現在想來都覺得很心痛的情況──我看到一群村民瘋狂揮舞雙手,亂成一團,爭搶著空中飛舞的義診券。
 
我直到現在想來都非常非常憤怒,那些村民搶義診券的景象從此之後一直在我腦海裡揮之不去,也是讓我一直無法接受這種義診安排的主因──能在人群中搶到義診券的人,通常體力都是比較好的,那些真正更需要醫療幫忙的老弱婦孺,長途跋涉來到這裡之後,卻搶不到「義診券」,那我們到底是幫助到了誰?

如果義診的目的是要把醫療服務提供給最需要的人──很顯然這種像灑冥紙般的發義診券行為,並不能把醫療資源提供給這個廟宇裡最需要的人。

但義診結束之後,我看到當地政府報紙大肆報導,稱讚我們的醫療團。KPI 績效導向的該組織,也很開心地每天統計自己義診了多少病人、有多少「業績」與「成效」。

我卻覺得既荒謬又可笑──有人真的在乎,那些真的需要醫療的孱弱病人,得到幫助了嗎?

怪象二:奇蹟發生、「神醫」離開,一切恢復原狀

在另一次的義診之行,有個隨行的醫師,幫病人做了某個醫療/復健治療,這病人原本是半邊偏癱,卻因此奇蹟地可以開始走一些路──當地報紙於是大幅報導說這位是「神醫」。我私底下問了這名醫師,等我們義診結束後,若沒有持續治療/復健,病人會怎麼樣?會繼續回到半邊偏癱的狀態嗎?

他無奈地看著我,兩手一攤對我說:「對阿,復健至少要為期半年,才會有比較穩定長期的進步。」

我聽了心裡真是白眼翻到後腦勺去──這對病人而言是何其殘忍?

你曾經用醫療給他希望,讓他可以再次靠著雙腳走路,然而幾天之後卻拍拍屁股走人──你有經濟能力能在各國來去自如,但這位病人沒有。他的半邊偏癱一開始就是因為經濟狀況不好,以致只能吃大量醃製品,無法控制慢性病──在你離開後,病人只能失去希望,繼續躺在床上失去行動能力。

以病人的長期效益來看,這義診行為對他長期的復健之路和生活品質根本沒有幫助。而更殘忍的是,曾經讓病人認為自己有復原的希望。那現在這些義診行為到底算什麼?自我感覺良好地覺得「我幫助到了當地」嗎?

外來短暫的醫療介入是真的在幫病人,還是在破壞當地的醫療平衡?

更嚴重且更殘忍的結構性問題是,面對當地慢性疾病的患者,義診團隊常常直接進入當地,大量發放免費的「先進」藥品。

一種情況是這些慢性疾病的患者,可能本來就長期服用當地醫師開的慢性病藥品。然而義診組織進行短暫醫療、開藥的期間,沒有好好解釋新藥和原本的藥物有何差別、是否要間隔服用,這些來就診的村民普遍教育程度都不高,在沒有人指導的狀況下,很難保證他們是否正確服用這兩種不同來源的藥物。

如果不幸這些病人同時服用兩種藥物──例如有些高血壓用藥若同時服用,會讓病人血壓降太低或心跳跳太慢──嚴重甚至可能會有生命危險,但這些狀況在「義診自爽」的當下,有人考慮到了嗎?

另一種情況是,這些慢性病的患者,很有可能根本沒有看醫生或沒錢領藥。如今你卻給了他三天分五天份的高血壓或糖尿病用藥。要知道,高血壓或糖尿病等慢性病,都需要長期治療,這種病只治療三到五天根本不會好,甚至會有反效果,(例如高血壓某些藥忽然停藥會有反彈性高血壓)我真的不知道短期的義診組織發放這種藥,到底是幫助到患者、還是害了他們?

更令人無奈的是,我們同時也給了病人很多免費的「常備藥」。的確,村民可能平常生病了也沒錢買藥或沒錢看醫師,但給病人大量免費的消炎藥、簡單的抗生素、抗過敏藥,真的合理嗎?會不會病人有了這些藥就不去看醫生,小病拖成大病?

另種情境是:這些病人可能原本是會在生病時去給當地醫生/護士治療的,但卻因為我們當時大量發放免費藥物,而讓當地醫療機構沒辦法發揮他們的功能?

事實上,這種被短期義診行為破壞的當地醫療平衡,我就曾經聽聞過一位在印度看過很多來來去去志工的醫師的沉重控訴,以下擷取我曾寫過的這篇文章片段:
 
「這是我的國家,這是我的同胞與病人。你來這裡開了刀,幾天後甚至幾個月後你就走了,那術後照顧怎麼辦?復健怎麼辦?這是你的病人,你怎麼可以棄你的病人不顧?我留在家鄉行醫的過程中,看到了好多外國人來來去去,我真的很想問,你們對病人的承諾到底在哪?你們甚至不會在自己的國家開完刀後就拍拍屁股走人,為什麼你在我的國家卻這麼做?......當這些外國團體離開後,當地到底剩下什麼?過期的藥物、過時老舊的儀器、一個幾百萬美元的醫療團帳單,一堆領帶贈品與一堆舊衣服。」

「喔對,而且我一直很好奇,為什麼要捐給我們舊衣服?要就要捐給我們新衣服呀,你知道我什麼時候看過舊衣服嗎?就是拿來燒柴的時候。」

怪象三:你在你國家都會注重的病人隱私,為什麼在別的國家就完全拋諸腦後?

在第三世界國家義診,不免會看到一些非常罕見的疾病,或是雖不難治療,卻因醫療資源缺乏,演變成非常嚴重罕見的併發症。

例如一顆長在隱私部位,很罕見的大腫瘤。

當時,來了位看起來未成年的年輕病人,害羞地說他下體附近長了東西,當時還是醫學生的我,被醫師一起帶進幕簾後方檢查該病人的腫瘤。醫師檢查完畢離開幕簾回書桌寫病歷,留下我陪著病人在幕簾後方。

這時候,一群有醫療背景也好、沒有醫療背景也罷的其他志工,聽到這個罕見的例子,竟然全部跑進幕簾內拿出他們的相機,示意我們的小病人褲子先不要穿起來,讓他們拍照。

當下,我震驚於他們「獵巫」般的舉動,眼神剛好對上我的小病人,他無奈又驚恐地張著他大大的眼睛看著我,他心裡大概想,為什麼有一群我不認識的人跑進來,然後開始拍照?我可以拒絕嗎?我能拒絕嗎?他們在做什麼?但他卻始終沒有出聲抗議。

我震驚的說不出話來,而這些「志工」們快樂地拍完照後就愉快地帶著他們的相機,鳥獸散回到他們原本的工作崗位,留下手足無措的我們。

事後每當我回想起這個事件,都非常的氣憤。不論來自英美法德日本台灣......我非常確定非醫療人員在未徵得病人同意下拍照,絕對都是被禁止的行為──甚至在病人被檢查私密部位時,更會要求人員盡可能越單純越好,若有必要進入該檢查診間,也會先詢問病人是否同意或知會病人。

但為什麼當你在第三世界進行「義診」的時候,這些倫理準則就不用遵守?就可以大剌剌地衝進來,也不用先詢得病人的知情同意,甚至直接拿起相機開始按快門?

我可以理解為了你「醫學研究」、「醫學教學」的需要,你想要記錄這些疾病,但拍照前你難道不能先徵得病人的同意再進入檢查幕簾、再拍照嗎?──這是一個我非常確定,你在自己的國家絕對會做的舉動。

甚至,更諷刺的是,在第三世界國家,病人常常在沒有受過任何相關教育下,根本不知道自己有什麼權利、又可以拒絕什麼。

第三世界的醫病關係,有點像我們都曾聽聞的「以前爺爺奶奶的那個年代」──醫生說什麼都是對的,爺爺奶奶們常常不敢反對醫生,就算覺得醫生弄錯了也敢怒不敢言,甚至認為醫生的教育程度比較高、社會地位比較高,一定不會出錯──這種原本在第一世界就存在的醫病關係不平等,在第三世界國家只會更加劇。

身為來自擁有比較多「權力」的外國人,我們難道不應更敏感地面對這種權力關係的不平等嗎?

通往地獄的路,通常是善意所鋪成的

經歷過各種大大小小的義診和國際/國內志工活動,說真的,我對台灣的模式失望不已,從我開始撰寫專欄以來,陸續寫了許多文章批評這種國際發展合作志工捐物資的行為。背後的原因,是因為我曾經親眼看過各式各樣光怪陸離的現象,深知善意是如何造成更多的傷害。

醫療最重要的第一準則是 Do no harm(不要傷害別人)。而我一直認為,缺乏長期經營與長期規劃的短期義診醫療與志工行為,絕對是Do more harm than good(壞處比好處多)。缺乏自省與事後檢討能力的這些短期行為,都只是在自爽「我幫助了別人」而已。

事實上,人道援助者或從事國際發展合作行為,必須要有很強的自省能力與敏感度,才能夠確保這些介入別人國家的行為可以 Do no harm。

很多讀者都批評:所以意思是不要做了嗎?不要人道援助了嗎?不要當志工了嗎?

請不要誤會,如果你讀過我的每一篇文章,你會發現我一直反對的,是不經絲毫思考,認為自己做的是善事就一股腦去做,實際上做了更多傷害他人的行為。

別忘了,通往地獄的路,常常是由善意鋪成的。

所以到底應該要怎麼做才對?

我和許多受不了台灣國際服務的方式,卻依舊對公益服務很有熱忱也很有經驗的朋友們聊過。很多人都跟我提過,其實台灣不缺乏有自省能力的人,但我們的「國際義工」組織運作模式一直看的不夠遠、運作模式也一直是用先進國家二、三十年的模式在做。

所以這麼多年下來,有想法、看不下去的人、有自省能力的人,不是離開台灣,就是從此放棄這個領域。最終的結果就是所有的事情都沒有改變。

舉例來說,台灣至少從十幾二十年前就開始做短期義診,從此再沒有改變。但以我現在研究的機構和其他合作夥伴,如哈佛體系早就不贊成短期的醫療看診行為,我很多有國際經驗的同事也都告訴我,義診團(medical tour)是讓他們非常不舒服的行為,但這卻是台灣幾個大型國際發展組織,至今最主要的運作模式。

我認為,一個好的國際合作計畫,應該是真的可以幫助當地建立自我管理的能力,能夠靠著當地的力量生存下來。但台灣目前的模式,有多少組織援外的單位,在離開當地後,當地真的能夠獨立生存?或者,你所留下的模式,能在當地生根繼續運作?

我曾經和一位我非常尊敬的 NGO 創辦人聊過天,我說,我可以幫你回台灣找更多志工來,這樣你就有更多資源了,他卻很驚恐地對我說,他不需要更多的志工:「因為志工奪走了當地人的工作權,我寧願把工作留給當地人、讓他們能自給自足。

該 NGO 創辦人接著告訴我,他並非不明白開放志工參與的必要性:「唯有如此才會有更多人看到我們的工作,把影響力和故事散發出去。但千萬不要太多,重點是不要搶走當地人的工作。」

我認為這段對話,清楚說明了該如何看待各式各樣的志工行為,與選擇志工工作內容的準則──請選擇一個有遠見的、負責任的、在當地長期服務耕耘的組織,避免短期、一次性的志工行為,真的開始志工服務後,更不要急著想速成地改變當地。

除非你打算留一輩子,不然你要知道,你對當地居民來說一直都只是過客,在急著改變當地之前,先學會當一個好客人。

回來後,把故事傳播出去,讓更多人知道這世界的角落發生了什麼事,並發揮正面的影響力──這才是你身為一個志工,最重要的責任。

捐物資呢?我強烈認為捐物資不如教當地人釣魚,某知名的社會企業「買一雙鞋送一雙鞋」這種原本立意良好的「社會企業家」政策,不只在國外被瘋狂批評(隨便打 buy one give one model 就會看到一堆批評),也被證實無法有效幫助當地,甚至被指出有可能會傷害當地製鞋產業(這個在看前述批評的時候就會看到相關的事件)。因此,一廂情願「善意」的捐物資,真的發揮到善意了嗎?

這世界有許多的不平等。我承認當短期志工是所有學生或忙碌的上班族,最能夠付出的一種模式。然而,在你的善意之前與之後,請千萬認真思考兩件事情:

對於在做國際發展的組織而言:貴組織的發展模式是否該改變?
對於想奉獻一己之力,捐錢也好、捐物資也好的人則是:在期望做出什麼正面的改變前,Do no harm。

醫學系畢業後,決心將自己奉獻給公衛與研究的我,在這短短的幾年裡深刻體驗到:真的想改變這個世界的不公平環境,真正需要的,是長期的、甚至是終身的承諾(Commitment)。

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執行編輯:YUKI
核稿編輯:張翔一

Photo Credit:Loveischiangrai@Shutterstock

Y.C.Hung/脫下白袍後的各種可能

18 歲以前唯一的夢想是當醫生,拿到醫師證書前卻徨恐的覺得自己的人生除了醫學什麼都不懂,更害怕醫師這條路的過度安定,於是拿到醫師證書後開始人生的大冒險。

在拿公共衛生碩士學位的同時,在美國哈佛大學做研究,現仍在哈佛體系研究健康不平等。不知道人生的下一步要往哪裡走,雖然依舊惶恐,但又有點享受這種不安定感──總覺得唯有如此,才代表未來有無限的可能哪。

臉書專頁:Y.C.Hung X 駱駝小姐
出版著作:《告別菜尾世代》

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