從台大醫院到史瓦濟蘭的挑戰,無國界醫生黃崧溪:「在這裡,得靠自己的一雙手找出問題」

從台大醫院到史瓦濟蘭的挑戰,無國界醫生黃崧溪:「在這裡,得靠自己的一雙手找出問題」

從設備精良的台大醫院,來到抗藥性肺結核、與愛滋病交叉感染,情況嚴重的史瓦濟蘭;在設備不足的情況之下,像查案般為症狀複雜的病人做出最好診斷......

這是國際醫療人道組織無國界醫生的台灣救援人員黃崧溪,從去年 11 月至今年 5 月前往史瓦濟蘭,在當地進行一項愛滋病與結核病防治項目的最佳註腳。

回顧這段經驗,黃崧溪說:「以前在台灣被寵壞,這裡回到原始當醫生的狀態,要靠自己的一雙手找出問題,很有挑戰性。

史瓦濟蘭嚴重的愛滋病與結核病

無國界醫生自 2007 年開始在史瓦濟蘭展開工作項目,2015 年在當地治療超過 1.9 萬愛滋病病人與 1,400 名結核病病人。史瓦濟蘭的愛滋病盛行率(prevalence)位居世界之首,15 歲至 49 歲年齡層中就有 28.8% 的人口感染愛滋;而愛滋病病人感染結核病後,發病機率大大高過一般人,因此史瓦濟蘭當地患有愛滋病的結核病人人數也急速增加。

愛滋病與結核病病人不但治療過程長期且痛苦,若病人配合治療的順從性不高,病毒或細菌產生抗藥性之後狀況又會更加棘手。

每天,黃崧溪六點半就要起床,七點半到辦公室開簡單的晨會,八點多已在診所為病人看診。在黃崧溪負責看診的八間診所之中,他是唯一的一名醫生,平均兩個星期才能輪到其中一間診所看診。因此,平時診所的病人就由診所的護士,為病人進行基本症狀診斷或是給藥;比較複雜或嚴重的病人案例,就會轉給黃崧溪做進一步的診斷與治療。

這就是資源有限下,無國界醫生在工作治療採取的策略之──「去中心化」(Decentralized),由於史瓦濟蘭醫生人數很少,醫生無法親自為所有病人看診與開藥,為讓更多病人更容易獲得治療,於是訓練當地護理人員在各地偏遠的診所,就近照顧病情穩定的愛滋病人;醫生則專注於照顧較為棘手的發病個案。

語言障礙與凌亂病歷,導致看診困難

3 月 2 日這一天,一名約五十多歲的虛弱病人,坐在候診處的長椅上。他的表情非常痛苦,眼睛發紅而疲憊,他用手扶著額頭,看起來正在用全身的力量對抗痛楚,已經沒有其他精力關注其他事情。這名病人絕望地告訴黃崧溪:「我已經痛了三年,我很希望用死亡解決疼痛。」這天,黃崧溪足足花了 2 個多小時,希望找出治療這名病人的方法。

這名病人先前在不同醫院之間轉診,累積下來的病歷顯得凌亂且殘破。黃崧溪說:「從病歷裡面可以看到什麼?病歷裡面幾乎沒有東西。」從凌亂的病歷裡面,只可以看出這名病人曾在二月初住院一個星期,但是看不出來住院期間做了哪些診斷,只看出醫院給了他一些鐵劑與維他命。

在看完凌亂不堪的病歷之後,黃崧溪打了一通電話,去化驗室追問病人的愛滋病病毒載量(Viral Load)報告。無國界醫生在史瓦濟蘭的恩赫蘭加諾(Nhlangano)設有一間化驗室,這是整個史瓦濟蘭唯一一個能為愛滋病病人提供病毒載量檢測的單位,只要是住在當地居民,都可將血樣送去檢查──但因為病人數量實在太多,往往要等兩個月才能獲得檢查結果。

黃崧溪說:「在這裡,病人對自己的狀況瞭解不多,很難從病人口中問出正確病史。這裡的病歷沒有怎麼整理,要很慢很慢的翻閱,而且字跡都非常潦草,想要知道三、五年前發生什麼事情,真的很困難。」

除了病歷不完整,語言也是看診的另一項障礙。史瓦濟蘭的官方語言是英文,但是當地人仍多使用史瓦濟語(SiSwati);擔任救援人員的醫生看診時,常有當地員工在旁協助,並擔任重要的翻譯員角色。即使如此,大部分病人因為對於自身疾病了解不多,要完整敘述症狀仍是件不容易的事情。不像在醫療先進地區可直接安排儀器檢查,在當地醫療物資缺乏的環境下,醫生看診有時就像查案般,要從各種蛛絲馬跡等症狀等去推敲,找出最可能致病的原因。

看完病歷並初步問診之後,黃崧溪了解這名病人 2010 年先在南非接受治療,2014 年才來到這間診所,也是從那時開始的病歷比較完整;這名病人的愛滋病病毒量時高時低,病人也表示自己骨頭痛、非常虛弱,並會吐出黃痰。據這名病人描述,他已四處求醫,這中間甚至接受過結核病藥物治療,卻沒能改善他疼痛的症狀,在醫療相對落後的史瓦濟蘭,醫護人員手邊的診斷工具有限,然而,對於這些已接受初步治療,症狀卻未改善的病患來說,他們的病痛可能就變成了無解的問題。

缺乏醫療資源 回到望聞問切

在醫療設備與病史資訊不足的限制之下,黃崧溪只好回到原始的「望聞問切」狀態,依靠觀察力與過往經驗,來為病人做出診斷。黃崧溪發現,這名病人的主要症狀在胸部,於是就將他帶到另一間有床的診間,用手指頭的關節敲遍病人全身,同時用耳朵仔細聆聽,以敲出的聲音作為診斷依據。

黃崧溪聽完他的肺部,說:「他可能在很久以前肺部受過傷。」由於病人過去抽菸,也曾在礦坑工作過:「可能有一些塵肺症、肺氣腫,這不意外。」

當黃崧溪敲到病人的左胸,病人露出極度痛苦的表情。黃崧溪解釋:「其實肺部敲不到,但他這麼痛,可能不是肺部的問題,可能是軟組織、骨頭或肌肉的問題。」接著,黃崧溪要病人躺下,檢查病人的腹部,發現沒有異狀。但當他繼續往下敲,就發現病人的脊椎骨有個疼痛的地方,不僅如此,病人的腰椎、薦椎也都很疼痛。

「這讓我相信是有什麼東西在散播。」黃崧溪說:「病患長時間間歇性發燒、多處骨骼疼痛和慢性咳嗽黃痰,再加上反覆使用抗生素退燒的經驗,必須考慮骨髓炎的可能性。那通常是細菌跑到骨頭裡面,甚至可以變成慢性發炎,即使在台灣也是一個困難的問題。當然腫瘤或抗藥性結核也都是可能的診斷。」初步判斷病因之後,他決定反覆驗痰尋求病因,先開給病人治療細菌的藥物,並嘗試聯絡藥劑部門尋找較有效的止痛藥物,以求減緩患者疼痛不適之症狀。

資源有限下的艱難決定

面對這名病人同時患有的愛滋病,黃崧溪也陷入掙扎,「到底要不要為病人換新藥?」先前這名病人住院的時候,醫生停用他的抗愛滋病病毒藥物,而中止治療很可能讓病人體內的病毒產生抗藥性,有時必須靠再更換新藥才能抑制病毒量。黃崧溪最後下了一個困難的決定:「以這名病人的狀況,我會建議不要換藥,先治療伺機性感染,開給他最大劑量的抗生素,提醒他一定要定時吃藥,一定不能漏吃。」

位於南半球的史瓦濟蘭,三月初之時正處盛夏,在炎熱的天氣下,黃崧溪仍必須全程戴著密不透風的 N95 口罩看診,同時反覆與病人溝通病情、提醒病人按時用藥、關心病人的生活情況;為了鼓舞病人,還時常要手舞足蹈,試著與病人說說笑話,幾個小時下來,非常的耗費精力。

這名病人是當天最後一名病人,黃崧溪花了整整兩個小時判斷,直到診所其他工作人員都已結束工作,他還努力在診間與病人一起奮戰。黃崧溪說:「我的目標不只是要把他治好,也是想要給他一個答案,給他一個治療的目標。在花了這兩個多小時之後,我覺得這是目前最好的診斷。我不是搪塞他,這是一個合情合理的診斷。」

結束冗長的診斷之後,病人杵著拐杖,緩步走出診間拿藥。不過,這名病人不知道為什麼,此後再也沒有回診,「這名病人還好嗎?不知道還能多為他做些什麼?」未能親手再為這名病人多做些什麼,成為黃崧溪心中的掛念。

而這,只是黃崧溪醫生在這裡,費心診療的無數個案之一。

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執行編輯:Vincent
核稿編輯:張翔一

Photo Credit:©Anne Chang/MSF

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