死亡人數超越車禍與槍擊!美國「鴉片危機」,從剛出爐的「歷史性判決」說起

死亡人數超越車禍與槍擊!美國「鴉片危機」,從剛出爐的「歷史性判決」說起

最近各大媒體爭相報導這個星期一(8 月 26 日)美國奧克拉荷馬州法院的一宗歷史性的判決。這個案件的原告是奧克拉荷馬州的州政府,而被告則是全球規模最大的藥廠:嬌生(Johnson&Johnson)。

州政府認為嬌生藥廠在銷售鴉片藥物時,刻意淡化了它的風險,並誇大了它的好處,因此需要為當前美國嚴重的藥物濫用,以及服藥過量致死的問題,負起一定程度的責任。法院最終判決嬌生藥廠需要支付州政府 5 億 7 千萬美元(折合新台幣約 180 億)。法官並在判決書上指出嬌生藥廠透過「不正確、誤導性、危險的行銷手段,造成藥物成癮率指數型地上升」。

這個判決的重大意義在於,目前全美國還有約 2,000 個類似的案子正在進行;在過去,類似的案子通常以庭外和解作結,比如:奧克拉荷馬州政府自己就曾跟兩個藥廠達到和解,並一共獲得 3 億 5 千萬美元的和解金。而雖然嬌生案目前判決的賠償金額還是遠低於州政府最初要求的 170 億美元,而且被告也已經宣布要繼續上訴,這個結果仍然給許多其他即將與藥廠對簿公堂的政府打了一劑強心針。

圖/Shutterstock

鴉片危機:死亡人數超越車禍與槍擊

「鴉片類藥物」是非常廣泛使用的止痛藥物,比我們平時常見的普拿疼、EVE 等止痛效果更強。影集《怪醫豪斯》裡面主角 Gregory House 醫師,時不時就要嗑一粒的維可汀(Vicodin)就是其中一種。鴉片類藥物具有成癮性,也因此在開立與購買上受到嚴格的管制。然而在專業醫療團隊的處方與監管下,鴉片類藥物是讓病人免於疼痛所苦非常重要的一個工具。

不幸的是,過去 20 年來,在美國因為處方不當、藥廠大量行銷、黑市交易等原因,鴉片類藥物已經造成數以十萬計的死亡案例。在美國大眾傳媒乃至於學者的口中,它被稱為「鴉片大流行」(the opioid epidemic),更有甚者,並無誇大地將之稱之為美國的「鴉片危機」(the opioid crisis)。

針對這個議題,2018 年 3 月《換日線》上就刊登過一篇文章,透過數據與個案,生動詳實地介紹了這場公衛危機,對於想了解這個議題的讀者來說非常值得閱讀。除了該文中提到的案例外,筆者在此僅再聊舉一個數據,彰顯鴉片濫用問題的嚴重性:

根據美國疾管署 2016 年的資料(來源一來源二),美國每年因藥物過量死亡的人數(6 萬 4 千人),以及其中是因為鴉片藥物過量而死者(4 萬 2 千人),都超過了因車禍(4 萬人)或槍擊(3 萬 8 千人)而死的人數。對一般人來說,車禍似乎是並不遙遠的危險,而熟悉美國社會的讀者也一定知道槍擊事件所帶來的嚴重人身安全危害。很難想像一些小小的藥丸,居然比這二者帶來了更多的人命損失。

除了影響人數非常可觀之外,這場「危機」另一個讓人畏懼之處,在於它惡化的速度。一場加州大學舊金山分校(UCSF)Sarah Mars 博士的演講中,有一名聽眾問道:「為什麼在所有的藥物成癮裡面,合成鴉片會特別受到關注?」

Mars 博士將投影片轉到這張由美國疾管署所製作的下圖一,指著圖上深藍色、代表因為非法合成鴉片過量死亡人數的那條線——那是一條你看了兩三次還難以相信的可怕折線——說:「因為這個暴增趨勢實在太可怕了」。

圖/美國疾管署

若把鴉片類藥物致死人數跟下圖中的其他藥物放在一起比,可以看出合成鴉片問題的嚴重性,如何以誇張的速度超越了其他藥物:20 年前合成鴉片的死亡率只是古柯鹼的零頭,20 年後已經逼近古柯鹼的兩倍。

非蓄意藥物成癮的死亡率。圖/Science

從海洛因到芬太尼,危機 20 年未除

根據美國疾管署的資料,這場鴉片危機在過去約 20 年中,經歷了三個時期:首先是臨床處方的鴉片藥物所造成的過量死亡案例,從世紀之交開始上升。而當這個上升的趨勢在 2010 年左右逐漸減緩(只是上升減緩,並沒有下降),隨之而來的是海洛英過量致死案例的顯著成長。

又過了幾年,當政府對海洛英的管控越發嚴格後,癮君子只好尋求其他類型的合成鴉片類藥物,也反映在圖表上由合成鴉片類藥物所引起的死亡人數指數型的暴增。

與天然鴉片以及從天然鴉片萃取加工而成的半合成鴉片(如海洛英)比起來,完全由人工製造的合成鴉片可以有更強的藥效。目前最常遭到濫用的合成鴉片之一「芬太尼(fentanyl)」藥效就高達嗎啡的 100 倍,在醫學臨床上扮演了重要角色,可以處理非常嚴重的疼痛,例如由癌症引起的疼痛。

但若芬太尼的藥效跟另一個合成鴉片「卡芬太尼(carfentanil)」比起來,竟然又大大遜色:卡芬太尼的藥效又是芬太尼的100倍,也就是嗎啡的一萬倍。BBC 的一篇報導曾形容卡芬太尼是化學武器般的存在。

美國官方認為,這些合成鴉片很多是非法製造並從中國走私進美國(從歷史的觀點看不無諷刺)。除了藥效極強,製程也不見得可靠;導致使用者不只是暴露在鴉片成癮、過量的風險,更需要承受裡面摻雜未知成分的危險。

圖/Shutterstock

「禁酒令鐵律」:禁酒反而帶來更多、更烈的酒!

政府明明鐵手在管制這些藥物,為什麼鴉片類藥物濫用的情況,還會從處方藥到海洛英,再從海洛英到合成鴉片這樣失控般的演化?

美國文學名著《大亨小傳》中的男主角,神秘暴富的 Jay Gatsby,在故事的最後被揭發是販賣私酒致富而身敗名裂。這個故事情節揭露了世紀之交的美國一個名流百世的政策:禁酒令(the Prohibition)。

禁酒令在 1920 到 1933 年的美國實施,聯邦政府頒布憲法修正案和相關法令,宣布酒類的釀造、運輸、銷售違法。在這段時間,雖然整體飲酒率出現了顯著的下降,卻也激發了熱鬧的私酒產業。嗜酒者對清聖濁賢的愛好沒有因為法規而消失,只好透過非法行動來滿足,而像 Gatsby 這樣的人則掌握了商機。

80 年代,美國的大麻合法化倡議者 Richard Cowan 提出了「禁酒令鐵律(the iron law of Prohibition)」一詞,指出當政府因為想要禁絕一個東西—酒也好、藥物也好、毒品也好—政府的法律越嚴格,市面上流通的這些物質效力就越強。

其背後的理論是:當禁令導致取得這個東西的成本上升,那麼那些單價比較高的款式就會獲得市場青睞:他們的儲貨、運輸成本較低,盈利更高,對消費者來說價格相對上升得較少,換句話說,要達到效果(不論是喝醉、止痛)相對有利。

快轉一百年,場景同樣在美國,這個處方鴉片藥物被海洛英取代,接著海洛英又被非法合成鴉片取代的故事,就彷彿在禁酒令時代的美國,啤酒被紅白酒取代,再被烈酒取代的歷史重演,讓「鴉片版的禁酒令鐵律」被教科書式地演示出來。

如何跳脫鐵律,用實證預防政策對抗藥物濫用?

馬克思説「第一次是悲劇,第二次就是鬧劇。」擁有前車之鑑的我們如何跳脫這個惡性循環?像禁酒令這種以執法(law enforcement)來阻斷毒品供應鏈的毒品政策,其根治毒品問題的效果持續受到懷疑,呼應「禁酒令鐵律」的研究更發現嚴刑峻法式、試圖阻斷供應的政策反而會帶來更多問題

即使如此,學者指出這種「供應面」的政策仍然持續獲得比減害療法、預防策略等「需求面」的政策更多的關注和資源。偏偏這些公共衛生的預防策略,例如藥物開立監控系統、兒童早期教育、減免通報求助者刑事責任的「好薩瑪利亞人法」等,往往是獲得更多實證支持的

回到奧克拉荷馬州訴嬌生藥廠案,當法院判決公布時,嬌生藥廠的股價竟諷刺地上升了,原因是人們本來預期法院會給出更高的賠償金額。然而無論如何,年營業額 816 億美元(折合新台幣為震撼人心的 2 兆 5 千億)的嬌生藥廠恐怕都不會因為這場官司受到太大的傷害,這筆賠償金甚至不見得會讓它在藥物販售行為上有任何的改變。

如果是這樣的話,也許這場官司對於尚未看到盡頭的鴉片危機來說,更值得關注的是州政府打算怎麼花這筆賠償金。在大敵當前而且資源有限的狀況下,我們是不是真的有辦法利用科學證據告訴我們有效的作法,朝著更健康的社會前進呢?

執行編輯:邱佑寧
核稿編輯:林欣蘋

Photo Credit:Shutterstock

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